“健康郑州行动2021年度典型案例”之九

“医防康”协同 构建全流程管理体系

——郑州人民医院慢阻肺规范化管理实践

慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）是严重危害我国人民群众生命健康和生活质量的四大慢性病之一，也是实施“健康中国行动”战略之路的一大挑战。郑州人民医院高度重视慢阻肺患者管理，探索出一条“医防康”协同的规范化管理道路。

建立全院病区慢阻肺患者一体化管理平台。早期的筛查及识别对慢阻肺的治疗具有深刻临床意义，我院搭建以业务部门为统筹，呼吸与危重症医学科和健康医学部为执行主体，其他临床科室为配合支撑的慢阻肺早期筛查及识别体系。门诊与病房有机结合，门诊通过慢阻肺筛查一体机并结合临床症状识别慢阻肺高危人群，通过对高危人群行肺功能筛查发现慢阻肺患者，病房则结合全院技术培训、专科下临床等方式，建立全院病区慢阻肺患者一体化管理平台，为患者提供全面、科学的诊治方案。

建立个体化医患共建与多学科共同参与的慢阻肺合并症综合管理模式。慢阻肺患者实行慢性病管理。医院实行以“慢阻肺的综合评估为基础，患者康复为中心”的管理策略，设定患者普遍适用的基础管理策略和针对不同患者的个体化治疗方案。团队每位医生建立个人分管慢阻肺患者档案库，主要记录患者病史、影像、用药、随访等资料，同时积极强调并鼓励患者参与慢阻肺的自我管理。建立微信服务平台，对患者疑问及时进行线上释疑；针对重度终末期患者，设立24小时服务电话，及时出诊，构建和谐院外服务医患关系。

慢阻肺常与其他疾病合并存在，也可并发多种疾病。医院对慢阻肺合并症采取以“呼吸科为主导，多个临床科室辅助”的策略管理。对患者做好慢阻肺疾病治疗的同时辅助营养风险评估、心理健康咨询等，做到综合、科学、合理、规范管理。

精准随访干预提高患者依从性。呼吸与危重症医学科建立随访制度，患者出院1周、1个月后进行早期随访，仔细评估患者依从性和当前状况，对治疗进行必要调整，减少急性加重相关疾病再次住院率。3个月后进一步随访，确保每季度至少一次随访与评估，确认患者是否恢复到稳定临床状态，减少疾病反复发作对患者造成的长期损害和经济损失。

强化学科力量有效提升防治能力。学科建设是医院全面协调、持续发展的基础和内在动力。2017年以来，与上海肺科医院呼吸与危重症医学科带头人徐金富专家团队长期合作，对呼吸疑难病例的诊断与治疗水平明显提高。基层医疗单位和基层医生面对最广大的患者群体，承担大多数疾病的首诊、首治任务，负责多数慢性病长期管理任务，是慢性病防治的主力军。充分利用上海肺科医院徐金富专家团队的学术影响力，以医院医联体建设为依托，开通远程会诊和线上学术交流，提升基层单位慢阻肺防治水平，做到“同进步，共发展”；医院积极发挥郑州市慢阻肺防治中心职责作用，承办郑州市基层呼吸系统疾病早期筛查和干预能力提升项目，严格落实3天理论+7天实践全脱产培训，并采取小班授课、手把手教学方式，结合基层医疗单位实际工作需求，合理进行课程设置，培育有真本领的基层慢性呼吸系统疾病早期筛查和干预人才。

将健康教育贯穿健康管理服务全流程。健康教育是低成本高收益的健康促进策略。针对目前公众对慢阻肺认识薄弱的情况，医院多管齐下开展健康教育，加强各级预防。一是由职能部门统筹，定期开展“大医开讲”、“健康大讲堂”、“百年郑医 百名专家”巡诊等系列科普活动，构建有品牌、有抓手、有载体、有机制和全员参与的“四有一全”健康教育模式，提高大众对疾病的认识。二是将科普工作纳入临床绩效和职称晋升考核，调动全体医务人员积极性，创造高质量科普作品。每年举办科普大赛、创办《郑医生命之光 家庭医生版》科普杂志，适当的激励措施加上形式多样的活动和载体，全院人员的科普创作热情空前高涨，健康科普能力得到极大提高，受到群众和病友的热烈欢迎。三是呼吸与危重症医学科高度重视对已患病人群的健康宣教，联合药学部等部室，每周在病房举行患教会，建立医患微信群，随时解答患者疑问并进行健康宣教、鼓励病友之间相互交流，加强患者对疾病的理解和对规范治疗规律服药重要性的认识。

通过一系列“给力”措施，我院初步探索出一条行之有效的慢阻肺健康管理模式，将为全市全面推进慢性呼吸系统疾病防治行动和健康郑州建设作出更大、积极的贡献。