“健康郑州行动2021年度典型案例”之八

砥砺前行 高质量发展步履坚定

从郑州市中心医院标准化管理新模式看糖尿病防治行动新成效

在“健康中国战略” 理念和“互联网+医疗健康”大环境下，郑州市中心医院有效利用基于互联网大数据一站式、标准化代谢性疾病综合管理平台MMC，结合数字化随访系统，开创代谢性疾病诊疗管理新举措，实现对糖尿病、高血压、高血脂、痛风等慢性代谢性疾病的终生管理、一站式服务，糖尿病防治行动取得新成效。

管理更精细化。一是院内一站式完成诊疗。对于新加入MMC的患者，借助智慧医疗，互联网大数据，结合各项标准操作规范对代谢性疾病全程管理。配置内脏脂肪检测仪、免散瞳眼底照相机等先进设备，一站式完成患者各种代谢指标检测、糖尿病急慢性并发症全面筛查、健康教育及专科医生诊疗，建立电子健康档案，患者通过移动终端及时查看上传的个人检测数据及报告分析。二是院外远程监测监控。院外远程监测将患者、医院、家属进行互联、互通，便于患者得到及时、有效监控，使患者在线上线下、院内院外享受同等健康体验。健康管理服务中心与MMC协同实施长期健康管理规划，每周举办健康教育与健康促进相关活动、每季度开展糖友俱乐部活动，提供免费血糖、血压监测及部分生化检查、糖尿病并发症检查项目；每半年通过健康管理信息化系统、MMC系统平台、电话、微信及96595平台通知患者访视复查，随访通知实现全覆盖，详细告知患者每次复查需要检查的项目及注意事项，发现问题及时启动有效的预防和治疗，帮助更多患者在院外及时了解病情，长期监测血糖、血压、血脂等代谢性指标达标情况，降低患者住院率。目前，代谢性疾病患者建档3713人,通过精细化管理，患者对比半年平均血红蛋白达标率从18.22%提高到50.77%；代谢综合达标率（糖化、血压、低密度等）也从基线的7.73%升高到22.58%；肥胖症患者半年内体重下降平均5公斤左右，均达到国际先进水平。

血糖达标率更高。筹建省内首家全院血糖管理MDT团队，利用院内血糖管理信息化系统对非内分泌科室住院糖尿病患者进行分层目标管理、结合患者病程及其合并症、伴发病、围手术期病情和手术分级、心血管安全性、低血糖风险等，制定合理的个体化降血糖方案。每日例行床旁查房、糖尿病健康宣教、节假日同质化管理，达到同病、同院、同治，确保糖尿病患者在医院非内分泌科室住院期间得到专业规范的血糖管理，提高患者血糖达标率和医疗资源利用率。全院血糖管理工作开展以来，共管理患者4306例，其中围手术科室1778例，内科2528例。全院各科室血糖达标率由27.5%-37.4%提高到42.5%-63%；低血糖发生率由1.07%-2.93%降至0.68%-1.37%。目前我院围手术期血糖管理达标情况与国内管理较好的武汉协和医院、上海中山医院达标率接近，明显高于国内大型流行病学调查研究报道的38.4％糖尿病血糖达标率。

实现闭环管理。充分发挥特色优势，在MMC、健康管理服务中心、院内血糖管理及BPROAD（中国成人2型糖尿病降压治疗目标研究）项目平台基础上，自主研发糖尿病慢性疾病随访系统，成功申报市科技惠民计划项目“一站式诊疗服务-标准化代谢性疾病管理技术体系在医联体慢病管理中的推广和应用”。建立市中心医院区域医联体一站式诊疗服务-标准化代谢性疾病管理网，搭建以糖尿病为核心的慢病管理体系中相关重要疾病的系统管理平台，应用平台电脑端及手机 APP 端，建成个人健康云服务平台和云端随访管理系统。成立由专家和护理人员组成的指导小组，实行分片包干网络化管理模式，管理平台数据，分析评估及指导医联体医院医生开展慢病管理的诊治活动，实施中心化综合检测，数据自动汇总存储及分析整合的精准诊疗，降低心血管事件、脑血管意外等糖尿病相关并发症发病率、再住院率和死亡率，糖尿病、高血压等慢性病就诊率及住院率，提高服务区域患者就诊满意度，实现一个中心、一个标准、一站式服务的院外患者全方位自营，院内全程高效诊疗模式，构建整合型卫生健康服务体系，完成疾病全过程、治疗全链条、慢性代谢性疾病患者的闭环管理。

市中心医院积极推进糖尿病防治行动，坚守“一个中心，一站服务，一个标准”理念，持续扩大代谢性疾病患者管理例数，有效提升慢性代谢性疾病同质化管理率，拓展代谢性疾病和慢病管理新格局。